Entrevista Experto: Día mundial del cáncer de tiroides

 

 

 

Dr. Enrique García Miragall

Adjunto Servicio de Oncología Radioterápica
en el Hospital General de Valencia ERESA.

 

¿Qué es un cáncer de tiroides?

Es la aparición de células tumorales en la glándula tiroides. Es un tumor de predominio en la mujeres y cuya incidencia está aumentando los últimos años. De forma general es un tumor con un buen pronóstico con unas tasas de curación cercanas al 90% y aún en los casos de recidiva o enfermedad metastásica tiene una larga supervivencia. Es el  más frecuente de los tumores endocrinos. Podemos definir tres tipos principales: los tumores diferenciados (papilar, folicular y otros) son los más frecuentes, más del 85% y tienen un pronóstico excelente, el tumor medular con una características especiales y por último el anaplásico con una gran agresividad y de mal pronóstico.

¿Existen factores de riesgo que se puedan evitar para prevenir el desarrollo de este tipo de cáncer?

Como en la mayoría de tumores las causas son desconocidas, pero hay una clara relación de este tumor con supervivientes tras las explosiones de las bombas atómicas de la Guerra Mundial y tras el accidente de Chernobil en Ucrania. Asimismo se ha relacionado con la aparición de estos tumores en pacientes que siendo niños fueron tratados  con RT para amigdalitis y tiñas, evidentemente estás técnicas se han abandonado de la práctica clínica. Algunos supervivientes de linfomas y que fueron tratados con RT en la infancia también han desarrollado este tumor, por eso actualmente la indicación de la RT es muy reducida y siempre con campos de tratamiento muy pequeños. El déficit de yodo en la ingesta se ha relacionado en algunos lugares con el cáncer folicular, pero es muy infrecuente. La falta de yodo se relaciona sobretodo con alteraciones de la función tiroidea.

Si existen antecedentes de esta enfermedad en la familia, ¿es conveniente realizarse un estudio genético?

Esto es muy importante en algunos pacientes diagnosticados de carcinoma medular de tiroides, pues hasta en un 25 % están asociados a un síndrome MEN (neoplasia endocrina múltiple), que es genético con una trasmisión autosómica dominante, es en estos pacientes dónde está recomendado hacer un estudio genético familiar. También se sabe de una cierta predisposición familiar de los tumores diferenciados de tiroides, pero en estos casos no existe evidencia del beneficio del estudio genético. Existen algunos otros síndromes muy raros con el Síndrome de Cowdem con un aumento de frecuencia de tumores tiroideos.

¿Que síntomas tiene el cáncer de tiroides?

En la mayoría de los casos el diagnóstico es casual, bien porque el paciente se note un pequeño “bulto”en el cuello, totalmente asintomático o bien por detectarse ese nódulo en el contexto de una exploración realizada por otra causa. Otros signos y síntomas raros y  que indican un tumor grande y a veces agresivo son la disfonía, adenopatías cervicales, estridor, disnea etc.

¿Es fácil diagnosticarlo precozmente?

En general sí, la mayoría de tumores se diagnostican en fases precoces. La ECOGRAFIA y la PAAF guiada son el diagnóstico de elección.

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad?

Los avances en el diagnóstico han venido de la mano de la mejora de las técnicas ecográficas e histológicas. Hay clasificaciones ecográficas en función del tamaño y de las características morfológicas del nódulo tiroideo que nos recomiendan los pasos a seguir para el diagnóstico de malignidad. Asimismo se han clasificado las características histológicas de la PAAF (o BAG) de cara a optar por un seguimiento o bien por la necesidad de tratamiento quirúrgico. La gammagrafia tiroidea también juega su papel en el diagnóstico diferencial entre los tumores benignos y malignos. Desde el punto de vista terapéutico la CIRUGIA es el tratamiento principal, mediante una tiroidectomía total, no obstante en los últimos años se están implantando técnicas quirúrgicas más conservadoras, como la hemitiroidectomía e incluso tumorectomías ampliadas con unos resultados similares de control. El tratamiento adyuvante recomendado en muchos de estos tumores es el I131 radiactivo, sólo para los tumores diferenciados y captantes de yodo. Actualmente las dosis de I131 en los tumores pequeños se están reduciendo (20-30 mCi) con resultados similares a los de dosis más altas (100-120 mCi). También está indicado el tratamiento con I131 para la enfermedad metastásica con baja carga tumoral. El tratamiento con I131 se puede repetir, dejando al menos un año entre tratamientos. La respuesta a la quimioterapia clásica basada en Adriamicina, en pacientes metastásicos no ha resultado eficaz. Actualmente para los pacientes metastàsicos y sintomáticos se están utilizando fármacos-diana como el Sunitinib y el Sorafenid con mejores resultados que con la QT y un patrón de toxicidad aceptable. Existen indicaciones para el tratamiento con RT que más tarde comentaremos. Destacar la existencia de marcadores tumorales para el diagnóstico y seguimiento en los tumores diferenciados como es la tiroglobulina y la calcitonina para el carcinoma medular.

¿Es posible individualizar las terapias dependiendo de las características del pacientes?

La edad parece ser  el factor más importante, de la misma manera que el TNM lo diferencia. Se aconseja realizar en los pacientes metastásicos el estudio de la mutación del gen BRAF como una característica de peor pronóstico. En pacientes muy jóvenes la indicación del I131 debe ser más restringida.

Los tratamientos de algunos tipos de cáncer afectan al aparato reproductor, algo que preocupa a los pacientes en edad fértil, ¿ocurre esto también en el caso del cáncer de tiroides?

Si, hay que tenerlo siempre en cuenta sobre todo en la indicación y el tratamiento de mujeres en edad fértil. En el caso de una mujer embarazada está completamente contraindicada la administración de I131 radiactivo. Se debería realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres antes del tratamiento con yodo. En el caso de haber recibido un tratamiento con yodo, se contraindica el embarazo hasta al menos 6-9 meses tras el tratamiento. Hay que tener también en cuenta las alteraciones menstruales que se pueden dar tras la extirpación del tiroides, antes del ajuste del tratamiento hormonal sustitutivo.

¿Cuál es el papel de la Radioterapia en el tratamiento del cáncer de tiroides?

Hasta hace poco tiempo era raro tratar este tipo de tumores con RT. Pero actualmente está cambiando hacia un aumento de las indicaciones de la RT en este tipo de tumores. Esto viene de la mano de la mejora tecnológica que se ha producido con la RT y más concretamente con la puesta en marcha de la IMRT (radioterapia con intensidad modulada) y de la SBRT (radioterapia esterotáctica extracraneal). La IMRT ha permitido incrementar las dosis de RT reduciendo las dosis en los órganos de riesgo sobretodo del esófago y de la médula espinal. Es cierto que no disponemos de ensayos aleatorizados y sólo disponemos de estudios clínicos de grandes hospitales en dónde sientan las indicaciones. Entre las indicaciones con intención radical están aquellos tumores inoperables no metastásicos y en casos de cirugía incompleta. Entre las indicaciones adyuvantes podemos destacar la existencia de bordes microscópicos, invasión de estructuras adyacentes como la tráquea y el esófago, la afectación ganglionar positiva múltiple y en el caso de múltiples recidivas locales o ganglionares. El tratamiento paliativo está indicado en recidivas locales sintomáticas en enfermedad metastásica como la compresión medular, la estenosis traqueal o esofágica, dolor local y sangrado. Debemos añadir el tratamiento con SBRT en la enfermedad oligometastásica sobre todo de lesiones óseas y pulmonares. Destacar su mayor beneficio en el tratamiento del cáncer medular de tiroides. También tiene indicación para el tratamiento anaplásico aunque con un pésimo pronóstico y suprvivencia inferior a 6 meses.

Para acabar destacar que los Servicios de Oncología Radioterápica debemos  formar parte de los Comités de Tumores de esta patología y estar familiarizados con su historia natural y conocer su manejo, ya que la larga supervivencia y su lento crecimiento le hacen ser un tumor muy singular.

About Author

Emiral

Entradas relacionadas

Dejar un comentario